医保基金价格管理_医保基金价格管理办法

2024-08-25 02:06:28

1.医保统筹基金支付指什么费用

2.上海市定点医疗机构医保支付费用预算管理试行办法(2009)

3.医疗机构医保财务管理制度

4.医保住院患者自费项目使用管理规定

医保统筹基金支付指什么费用

医保基金价格管理_医保基金价格管理办法

医保统筹基金支付是什么意思?标准是什么?很多人在看到医保统筹基金支付时都会产生以上这些疑问,毕竟不是每个人都会对这方面有所了解,今天我就围绕着上述的问题来给大家简单讲解一下,如果你也有这方面的疑问,可以看看下面这篇文章。

一、医保统筹基金支付是什么意思

所谓的医保统筹基金支付指的是有社保统筹基金支付的项目,就比如说医疗保险报销费用、养老保险中的基础养老金等,单位和个人缴纳的社保费用有一部分会进入社保统筹账户中,由社保统筹基金来进行协调使用。

大家在指定的医院就医所产生的医疗费用可以哗正进行报销,报销的费用就来自于统筹基金,统筹基金实行的是专款专用,任何单位以及个人都是不能进行挪用的。

统筹基金就相当于一个公用的基金账户,各类险种都有各自的统筹基金账户,并且不同的险种是进行分别管理的。

二、统筹基金支付标准是什么

1、参保人员在指定门诊的就医点治疗外,因为急诊到本地的卫生服务中心就医所产生的费用,就可以按照统筹基金的相关规定来进行支付。

2、参保人员直接到本地的街道社区卫生服务中心或者卫生服务中历中心就医,经抢救而产生的基本医疗费用,可档则以按照统筹基金的相关规定来进行支付。

行芦棚?3、参保者经过指定的门诊就医点转到当地卫生服务中心的,也可以按照统筹基金的相关规定来进行支付。

除了以上这几种情况之外,如果参保人员自行到指定的就医医疗机构以外的地方就医,所产生的医疗费用统筹基金是不予支付的。

上海市定点医疗机构医保支付费用预算管理试行办法(2009)

2008年1月1日起，上海正式实施《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》（简称《试行办法》），建立城镇居民基本医疗保险（简称“居民医保”）制度。昨日，上海市正式发布这一决定。《试行办法》的实施，标志着本市已经形成了由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三大基本制度构成的，能基本覆盖所有城乡居民的基本医疗保障制度体系。

《试行办法》正式实施后，目前沪上众多“外来媳妇”可以按照实际情况参保。据相关人员透露，在本市居住的居民中，夫妇之间只要有一人为上海市城镇户籍人员，其配偶尚未参加外省市医疗保障或其他医疗保障的，均可参加本市居民医保。本市18周岁以下的中小学生和婴幼儿，将不分城镇、农村户籍，一律参加本市居民医保。

上海市城镇居民基本医疗保险试行办法

第一条（目的和依据）

为保障本市城镇居民的基本医疗，根据《院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号），结合实际，制定本试行办法。

第二条（适用对象）

凡未参加本市城镇职工基本医疗保险、小城镇医疗保险和新型农村合作医疗，且符合以下条件之一的人员，可以参加城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）。

（一）具有本市城镇户籍，年龄超过18周岁的人员；

（二）具有本市户籍的中小学生和婴幼儿；

（三）根据实际情况，可以参照适用本办法的其他人员。

第三条（管理部门）

市医保局是本市居民医保的行政主管部门，负责本市居民医保政策的制定和组织实施。各区、县医疗保险办公室负责本辖区内居民医保的管理工作。

市财政、民政、教育、劳动保障、卫生、公安等部门以及市红十字会、市残疾人联合会等社会团体按照各自职责，协同做好居民医保的管理工作。

市医疗保险事务管理中心和区、县医疗保险事务中心（以下统称“经办机构”）具体负责居民医保的登记、审核、征缴、结算等经办业务。

市医疗保险监督检查所负责居民医保的监督检查工作。

第四条（登记和缴费）

居民医保的登记缴费期为每年10月1日至12月20日，参保人员按照年度缴费，次年1月1日至12月31日享受相应居民医保待遇。

登记缴费期内，在校学生、在园（所）幼儿的登记、缴费手续由所在学校和托幼机构统一办理。其他人员持本人、户口簿等相关证件，到户籍所在地的经办机构办理登记缴费手续。

第五条（基金筹集）

居民医保基金由个人缴费、财政补贴、职工医保基金划转和专项资金组成。

居民医保基金的筹资标准以及个人缴费标准，按照参保人员的不同年龄分段确定，暂定为：

（一）70周岁以上人员，筹资标准每人每年1500元，其中个人缴费240元；

（二）60周岁以上、不满70周岁人员，筹资标准每人每年1200元，其中个人缴费360元；

（三）超过18周岁、不满60周岁人员，筹资标准每人每年700元，其中个人缴费480元；

（四）中小学生和婴幼儿，筹资标准每人每年260元，其中个人缴费60元。

参保人员个人缴费以外资金，由财政补贴资金等支付。

具体办法，由市医保局、市财政局另行制定。

居民医保基金的筹资标准以及个人缴费标准，按照基金收支平衡的原则，并根据经济社会发展和医疗费用使用情况适时调整，由市医保局、市财政局等有关部门商定，报市批准后公布执行。

第六条（基金管理）

居民医保基金的管理，按照国家和本市社会保险基金管理的有关规定执行。居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，实行统一管理，单独列帐，专款专用，并按照规定接受财政、审计部门的监督。

第七条（医保待遇）

参保人员门诊急诊（含家庭病床）、住院（含急诊观察室留院观察）发生的符合本办法规定的医疗费用，由居民医保基金按照以下比例支付，其余部分由参保人员个人自负：

（一）70周岁以上的人员，住院支付70%，门诊急诊支付50%；

（二）60周岁以上、不满70周岁的人员，住院支付60%，门诊急诊支付50%；

（三）超过18周岁、不满60周岁的人员，住院支付50%，门诊急诊医疗费年度累计超过1000元以上的部分支付50%；

（四）中小学生和婴幼儿，住院支付50%，门诊急诊支付50%。

参保人员门诊在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医，由居民医保基金支付60%。

第八条（就医管理）

参保人员持《社会保障卡》（或者医疗保险卡）、《上海市基本医疗保险门急诊就医记录册》及相关凭证就医。

中小学生和婴幼儿可以在医保定点社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）门诊就医，因病情需要也可以选择二、医保定点医疗机构就近就医。住院就医管理办法，由市医保局会同有关部门另行规定。

中小学生和婴幼儿以外的参保人员可以在全市的医保定点社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）门诊就医，因病情需要转诊治疗的，须办理转诊手续后，到二、医保定点医疗机构就医；急诊和住院医疗可以到全市医保定点医疗机构就医。

第九条（支付管理）

居民医保的诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准以及定点医疗机构管理等，参照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第十条（不予支付的情形）

参保人员有下列情形之一的，居民医保基金不予支付：

（一）在国外或者境外发生的医疗费用；

（二）在本市非定点医疗机构发生的医疗费用；

（三）不符合医保诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准规定的医疗费用；

（四）因自杀、自残、斗殴、、医疗事故、交通事故所发生的医疗费用，以及依法应当由第三方承担的医疗费用；

（五）本市规定的其他情形。

第十一条（费用结算）

参保人员在本市医保定点医疗机构发生的医疗费用，属于居民医保基金支付范围的，由医保定点医疗机构记帐，居民医保基金按照规定支付。

参保人员未办理转诊手续或者未携带就医凭证的，在本市医保定点医疗机构门诊所发生的医疗费用不予支付；急诊就医发生的医疗费用由个人现金支付后，可以在3个月内，凭本人就医凭证、医疗费收据以及相关病史资料，到经办机构按照规定申请报销。

参保人员就医次数或者医疗费用出现异常情况的，市医疗保险监督检查所可以改变其费用结算方式，医疗费用先由个人现金支付，经审核后，对符合规定的医疗费用予以报销。

第十二条（禁止行为）

任何单位和个人不得冒用、伪造、变造和出借就医凭证。

任何定点医疗机构和个人不得以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段结算或者报销医疗费用。

第十三条（不予重复的待遇）

参保人员享受本办法规定的医疗保险待遇后，不再重复享受供养人单位的劳动保险待遇以及本市规定的其他基本医疗保障待遇。

第十四条（归并对象）

本市原已享受基本医疗保障待遇的城镇高龄老人、职工老年遗属、城镇重残人员、中小学生和婴幼儿，纳入城镇居民基本医疗保险覆盖范围。与本办法的具体衔接问题，由市医保局会同相关部门另行规定。

第十五条（帮扶补助）

参保人员中属于享受本市城镇居民最低生活保障的家庭成员等，个人缴费部分可以适当减免，减免部分由专项资金承担。

具体办法，由市民政局会同有关部门另行规定。

第十六条（法律责任）

定点医疗机构、个人违反本办法规定，或者以其他不正当手段造成居民医保基金流失的，市医保局应当责令其限期改正，追回已经支付的有关医疗费用，并按照国家和本市的有关规定予以处理。对违规情节严重的定点医疗机构，市医保局可以中止与其的结算关系。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

医保机构工作人员违规操作造成居民医保基金流失的，市医保局应当追回流失的居民医保基金。同时，对负有责任的个人依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十七条（解释部门）

本试行办法由市医保局负责解释。

第十八条（施行日期）

本试行办法自2008年1月1日起施行。

也可以到所在地居委咨询、办理。

还有可以参加外来从业人员在参加综合保险。

外来从业人员在参加综合保险期间发生工伤事故或患职业病的，可以得到一次性支付的工伤保险金；因患病或非因工负伤住院的，住院发生的起付标准以上的部分，由综合保险基金承担80％，自负20％；连续缴费满一年的外来从业人员可以获得老年补贴凭证，并在退休之年一次性兑现老年补贴。

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医疗机构医保财务管理制度

法律客观：

按照《院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)的要求，城镇职工基本医疗保险制度框架包括六个部分：一是建立合理负担的共同缴费机制基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，体现国家社会保险的强制特征和权利与义务的统一。医疗保险费由单位和个人共同缴纳，不仅可以扩大医疗保险资金的来源，更重要的是明确了单位和职工的责任，增强个人自我保障意识。这次改革中国家规定了用人单位缴费率和个人缴费率的控制标准：用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，具体比例由各地确定，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。二是建立统筹基金与个人帐户基本医疗保险基金由社会统筹使用的统筹基金和个人专项使用的个人帐户基金组成。个人缴费全部划入个人帐户，单位缴费按30%左右划入个人帐户，其余部分建立统筹基金。个人帐户专项用于本人医疗费用支出，可以结转使用和继承，个人帐户的本金和利息归个人所有。三是建立统帐分开、范围明确的支付机制统筹基金和个人帐户确定各自的支付范围，统筹基金主要支付大额和住院医疗费用，个人帐户主要支付小额和门诊医疗费用。统筹基金要按照“以收定支、收支平衡”的原则，根据各地的实际情况和基金的承受能力，确定起付标准和最高支付限额。四是建立有效制约的医疗服务管理机制基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医疗费用;对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理;社会保险经办机构与基本医疗保险服务机构(定点医疗机构和定点零售药店)要按协议规定的结算办法进行费用结算。五是建立统一的社会化管理体制基本医疗保险实行一定统筹层次的社会经办，原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位，也可以县为统筹单位，由统筹地区的社会保险经办机构负责基金的统一征缴、使用和管理，保证基金的足额征缴、合理使用和及时支付。六是建立完善有效的监管机制基本医疗保险基金实行财政专户管理;社会保险经办机构要建立健全规章制度;统筹地区要设立基本医疗保险社会监督组织，加强社会监督。要进一步建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和社会保险经办机构内部审计制度。

医保住院患者自费项目使用管理规定

医保住院患者自费项目使用管理规定如下：

1、医保基金范围内的项目：住院患者在医保基金范围内的项目中，可以按照医保规定享受报销政策，医院不得向患者收取自费费用；

2、非医保基金范围内的项目：住院患者在非医保基金范围内的项目中，可以选择自费使用。医院应当向患者明确告知项目的自费性质、价格和效果，患者可以自主选择是否使用；

3、自费项目管理：医院应当制定自费项目使用管理制度，明确自费项目的种类和价格，规范自费项目的使用程序和管理流程。在明确告知患者自费项目的情况下，医院可以向患者收取自费费用，并提供相应的服务和保障；

4、自费项目收费标准：医院应当按照相关规定制定自费项目收费标准，不得高于合理的市场价格。同时应当公示自费项目的收费标准和使用情况，接受社会监督。

医保报销方法如下：

1、就医前：在就医前，需要确认自己的医保类型和范围，并选择符合医保政策的医疗机构和医生，以确保医疗费用能够得到报销；

2、就医过程中：在就医过程中，需要准确填写个人基本信息和就诊情况，并向医生和医疗机构提供自己的医保卡和相关证明材料；

3、报销申请：在就医结束后，需要向所在地的社会保险管理中心或医保办事处提交医疗费用报销申请，同时提供相关的医疗费用票据和证明材料，如门诊、处方笺、病历等；

4、报销审核：医保机构对医疗费用报销申请进行审核，并核对费用和病情等信息，以确定报销比例和金额；

5、报销支付：审核通过后，医保机构将报销金额支付至申请人的银行账户或医保卡中。